Renseignez vous par rapport a :
• La sécurité sociale
• La nouvelle reforme de la santé,
• Les remboursements des mutuelles sante: L’hospitalisation, Les frais médicaux, le dentaire, L'optique, les soins, Les dépassements d'honoraires, les indemnités journalières..
• Les remboursements et les soins..
 
• Les mutuelles santé en France.
• Les piéges d'assurance santé.
• Comprendre les garanties santé.
• Questions-Réponces.
• La nouvelle reforme de la santé.
• Assurances ou mutuelles.
• Loi Madelin.
• Loi chatel.
• Les mutuelles santé en France.
Les Mutuelles de santé en France : Une mutuelle (ou société mutuelle) est une société de personnes à but non-lucratif organisant la solidarité entre ses membres, dont les fonds proviennent des cotisations des membres. Le fonctionnement des mutuelles est décrit par le Code de la Mutualité.

Normalement, Les mutuelles en France agissent en complément du rembourssement de la Sécurité sociale obligatoire.
les mutuelles proposent notamment des complémentaires santé et des complémentaires retraite.

Article L111-1: alinéa 1 du code de la mutualité définit les mutuelles comme : « des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au registre National des mutuelles. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie »

Distinction mutuelles / compagnies d'assurance:Les mutuelles en France, sont largement majoritaires en nombre de personnes protégés face aux compagnies d'assurance. Les mutuelles se distinguent des compagnies d'assurance sur plusieurs points :

Le fonctionnement interne n'est pas lié à l'apport de capital : 1 adhérent = 1 voix (sociétés de personnes et non sociétés de capital).
Les fonds propres ne peuvent augmenter que par les cotisations.
Le but non-lucratif : tout excédent est réinvesti dans la solidarité entre les membres.
Les cotisations sont uniformes : pas de cotation personnalisée du risque. Cependant, le risque est relativement maîtrisé par la catégorisation des mutuelles (mutuelles d'enseignants, de cadres, d'étudiants...) Distinction mutuelles/Sécurité Sociale
La sécurité sociale est obligatoire, l'adhésion à une mutuelle est libre.
La cotisation à la Sécurité Sociale dépend des revenus, la cotisation à une mutuelle est fixe.
La gestion de la Sécurité Sociale est le fait de l'État, du patronat et des syndicats, la gestion d'une mutuelle est le fait d'une Assemblée Générale et d'un Conseil d'Administration élus.
Représentation : En France, la majeur totalité des mutuelles de santé sont adhérentes à la Fédération Nationale de la Mutualité Française, qui a un rôle de représentation du mouvement.
• Les piéges d'assurance santé.
Les soins coûtent cher et la Sécurité sociale ne les rembourse que très imparfaitement. Souscrire un contrat d'assurance santé est donc une démarche indispensable. L'offre de produits est abondante : assureurs, mutuelles et autres institutions de prévoyance se disputent votre clientèle et vous proposent des contrats à tous les prix et pour tous les besoins. En apparence, vous avez donc l'embarras du choix. La réalité est plus nuancée et les pièges à éviter sont nombreux.

La publicité mensongère : Les publicités pour les contrats d'assurance santé sont presque systématiquement mensongères. N'achetez que sur la base du contrat lui-même. Privilégiez les garanties exprimées en euros ou en pourcentage des frais réels : les libellés plus compliqués cachent toujours quelque chose.
Les exclusions Certains contrats éliminent systématiquement certaines affections de leurs garanties. Faites-vous bien expliquer ces exclusions avant de souscrire. Et encore une fois, ne croyez que ce qui est écrit dans le contrat !

Les délais de carence: Certains contrats imposent des délais de carence, c'est-à-dire des périodes durant lesquelles vous n'êtes pas couvert. Ces pratiques sont totalement dépassées. Notre conseil, passez votre chemin !

Les couvertures inutiles: Tous les contrats remboursent correctement l'hospitalisation et la pharmacie. Pour être bien couvert, il faut en plus de bonnes garanties en dentaire et en optique. Tout le reste n'est que de la littérature.
La publicité mensongère :-Vous avez forcément déjà trouvé dans votre boîte aux lettres un petit coupon vous promettant un remboursement à 100% des frais réels à partir de 15 euros par mois. Le rêve ! En y regardant d'un peu plus près, vous réalisez que le prix est celui d'un homme de moins de 25 ans. Première déception si vous n'êtes pas dans ce cas. En y regardant d'encore plus près, vous vous rendez compte que les frais réels mentionnés en gras renvoient à une note de pied de page en caractères minuscules qui précise qu'ils sont limités à 100% du tarif de convention. Votre contrat mirifique se révèle au bout du compte être un vulgaire ticket modérateur qui rembourse 8 euros pour une paire de lunette et 30 euros pour une couronne ! De telles tromperies sont fréquentes, pour ne pas dire systématiques. La plupart des contrats incluent dans le remboursement promis celui de la Sécurité sociale. La palme de la malhonnêteté revient aux assureurs qui affichent un remboursement de l'orthodontie à 100% du tarif de convention, Sécu incluse. Comme la Sécu rembourse 100% aux moins de 16 ans et qu'il n'y a pas de tarif de convention pour les plus de 16 ans, le remboursement effectif est nul !
Sans aller jusque-là, beaucoup d'assureurs et de mutuelles, et non des moindres, bâtissent leur argumentaire commercial sur le fait qu'ils remboursent l'hospitalisation à 100% des frais réels. Quand on sait que la Sécurité sociale rembourse environ 92% des frais d'hospitalisation, on se dit que cela ne doit pas leur coûter bien cher. Cette présentation, mensongère dans l'esprit, masque bien souvent la médiocrité de leurs remboursements en dentaire et en optique, qui sont le domaine d'intervention par excellence de l'assurance santé.:
Pour éviter de tomber dans le panneau, privilégiez systématiquement les contrats dont la promesse de remboursement est facile à comprendre. Les garanties exprimées en euros ou en pourcentage des frais réels, sans aucune restriction, sont de loin les meilleures.
Les exclusions : Les exclusions en assurance santé sont moins nombreuses qu'en prévoyance. Il y en a néanmoins un certain nombre et il est fortement recommandé de les examiner attentivement. Les affections antérieures à la souscription peuvent notamment faire l'objet d'exclusion pour tout ou partie. Soyez bien attentif sur ce point.
Les délais de carence : Les délais de carence sont à l'assurance santé ce que les franchises sont à la prévoyance, c'est-à-dire des périodes pendant lesquelles certains soins ne sont pas pris en charge. Beaucoup de contrats imposent encore des délais de carence importants (de six mois à un an) en dentaire et en optique. Fuyez ces pratiques d'un autre âge ! Votre cotisation doit servir à couvrir vos remboursements et non pas à payer les commissions de l'intermédiaire qui vous vend ces mauvais contrats.
Les couvertures inutiles : Etre bien couvert ne veut pas dire être trop couvert. Les contrats qui prennent en charge les dépassements d'honoraires au-delà du ticket modérateur sont surtout utiles dans les grands centres urbains, où beaucoup de professionnels de santé les pratiquent systématiquement. En revanche, ils sont totalement inutiles dans les petites villes et dans les zones rurales, où la plupart des professionnels respectent les tarifs de la Sécurité sociale.
Dans tous les cas, l'essentiel est d'être bien couvert en dentaire et en optique, deux postes très mal remboursés par la Sécurité sociale. Comme ces garanties coûtent cher et que votre budget n'est pas illimité, arbitrez toujours en faveur de ces postes, quitte à être moins bien remboursé ailleurs. Dans la mesure où l'hospitalisation est de toute façon prise en charge pour l'essentiel par la Sécurité sociale et que la pharmacie est toujours remboursée à 100% dans les contrats d'assurance santé, un tel arbitrage est sans risque.

Source : A.P.E.P.S
• Comprendre les garanties santé.
Les garanties sante : L'offre de produits d'assurance santé est abondante et les garanties proposées peuvent être très différentes d'un produit à l'autre. Pour bien comprendre les garanties d'un contrat d'assurance santé et choisir celles qui sont adaptées à votre cas personnel, il faut examiner les remboursements qui sont proposés pour les quatre grands postes de dépenses.
L'hospitalisation : La Sécurité sociale rembourse la quasi-totalité de vos frais en hospitalisation. Un contrat d'assurance santé avantageux vous rembourse en plus le forfait journalier, les dépassements d'honoraires et les frais de chambre particulière.
Les frais medicaux : La pharmacie et le ticket modérateur doivent être pris en charge à 100%. Les bons contrats d'assurance santé remboursent également les dépassements d'honoraires. Toutefois, ils sont chers et ne sont réellement intéressants qu'à condition que vous habitiez dans une grande ville ou dans une région où les dépassements sont fréquents.
Frais dentaires : Les soins courants (caries, détartrage ...) sont peu chers et bien pris en charge par la Sécurité sociale. En revanche, les prothèses (couronnes, bridges) coûte nt très cher et sont très mal remboursées. Les contrats d'assurance santé ne remboursent jamais la totalité de ce qui vous reste à charge. N'hésitez pas à discuter les prix de votre chirurgien-dentiste et à faire jouer la concurrence : c'est encore le meilleur moyen de limiter l'addition.
L'optique :La Sécurité sociale ne rembourse quasiment rien alors que vos frais sont élevés. Certains contrats d'assurance santé prennent en charge la totalité de la différence. Privilégiez ceux dont le remboursement varie en fonction du degré de correction, ce sont les meilleurs. Comme en dentaire, n'hésitez pas à demander un rabais à votre opticien et à faire jouer la concurrence : les verres sont les mêmes partout. Evitez les traitements qui sont chers et ne servent à rien.
MIEUX COMPRENDRE LES GARANTIES

L'hospitalisation : Il s'agit de l'ensemble des frais liés à une hospitalisation chirurgicale ou médicale dans un établissement public ou privé : frais d'intervention, frais médicaux et paramédicaux annexes, fraiss de séjour ... L'accouchement est assimilé à une hospitalisation. La Sécurité sociale vous rembourse près de 100% de vos frais dans la plupart des cas. Il vous reste à charge :

•le ticket modérateur pour les petites interventions.
•les dépassements éventuels d'honoraires des praticiens, surtout dans les cliniques privées.
•le fortait journalère.
•les frais de chambre particulière et de lit d'accompagnant (pour les enfants de moins de 12 ans, en général).
Les contrats d'assurance santé remboursent tous au moins le ticket modérateur et généralement le forfait journalier. Il faut donc être attentif sur la prise en charge des dépassements d'honoraires et des frais de chambre particulière.
Les frais medicaux courants ( Ils s'agit des frais suivants) :
•les consultations, les visites et l'ensemble des actes de spécialité ou de chirurgie ambulatoire.les actes d'auxiliaires
•médicaux.les actes de radiologie et de biologie.la pharmacie courante et de confort.l'appareillage et les prothèses
•médicales.le transport médical.

Il reste à votre charge :
•le ticket modérateur.
•les dépassements éventuels d'honoraires

•Les contrats d'assurance santé remboursent tous au moins le ticket modérateur. La pharmacie est toujours remboursée à 100%. Il faut donc être attesntif à la prise en charge des dépassements d'honoraires s'ils sont fréquents là où vous habitez. Retenez que les dépassements d'honoraires sont particulièrement importants à Paris, dans le sud de la France et dans certaines grandes villes, mais qu'il s'agit d'un phénomène marginal dans les petites agglomérations et dans les zones rural.

Les frais dentaires : ils recouvrent les actes effectués par un chirurgien-dentiste ou par un stomatologue, ce qui comprend :

•les soins conservateurs et chirurgicaux courants (détartrage, extraction d'une dent, soins des caries...).
•les prothèses (couronnes, bridges, appareils...).
•l'orthodontie (traitement de la malposition des dents).
•les soins parodontaux (traitement des gencives).
•l'implantologie (technique pour le remplacement d'une dent, l'implant servant de support à une prothèse dentaire). La problématique des frais dentaires est simple. Les chirurgiens-dentistes n'ont droit à aucun dépassement sur les soins courants, dont le prix est ridiculement bas. Ces soins sont donc généralement pris en charge à 100%. En revanche, les tarifs sont libres (ou presque) pour tous les autres postes, ce qui permet aux chirurgiens-dentistes de compenser le manque à gagner pour les soins courants. Les prothèses, l'orthodontie, les soins parodontaux et les implants sont donc hors de prix et mal ou peu remboursés.Pour être bien remboursé en dentaire, il faut privilégier les contrats "haut de gamme", qui remboursent une couronne en céramique à hauteur de 305 euros ou plus. En additionnant le remboursement de la Sécurité sociale (moins de 76 euros), ils permettent dans le meilleur des cas d'être presque totalement remboursé (une couronne coûte en général entre 457 et 762 euros selon le dentiste et la localisation géographique).
Ces contrats sont chers et comportent souvent un plafond annuel de prestations : dites-vous cependant qu'en cas de problème dentaire sérieux, les soins coûteront toujours plus cher. En règle générale, les contrats qui remboursent bien les prothèses prennent en charge aussi bien celles qui sont acceptées par la Sécurité sociale que celles qui sont refusées. Ce point est cependant à vérifier au cas par cas. Ils prennent également bien en charge l'orthodontie. En revanche, les soins parodontaux et l'implantologie ne sont pour ainsi dire jamais pris en charge. Notre conseil : n'hésitez pas à mettre en concurrence votre chirurgien-dentiste s'il est trop cher. Entre une couronne à 457 euros et une couronne à 762 euros, le plus souvent il n'y a pas la moindre différence. Contrairement aux idées reçues, la pose d'une couronne, malgré son prix, n'est pas plus complexe que le soin d'une carie.

Les frais d 'optique : Les frais que vous pouvez avoir en optique sont :

•les frais de lunettes (verres et montures)
• les frais de lentilles de contact (permanentes ou jetables)
• les frais de chirurgie réfractive (intervention chirurgicale sur la cornée afin de corriger les défauts visuels)

La quasi-totalité de ces frais sera à votre charge, le remboursement de la Sécurité sociale étant ridicule.
Ces frais sont élevés dans la mesure où les prix pratiqués par les opticiens sont totalement libres. Pour être bien remboursé en optique, il faut, comme en dentaire, privilégier les contrats "haut de gamme" qui prennent en charge l'essentiel des dépenses.
Certains contrats récents remboursent l'optique en fonction du degré de correction : ceci peut être intéressant dans la mesure où le prix des verres dépendent de votre niveau de correction. Ces contrats prévoient une prise en charge spécifique des verres progressifs (de loin les plus chers) et sont particulièrement attractifs : préférez-les aux contrats classiques qui ne proposent que des forfaits.
Un moyen simple de faire baisser votre facture en optique est de limiter le nombre de traitements des verres (anti-reflet, durci ...), qui représentent souvent plus de 50% du prix. Contrairement à ce que vous raconte votre opticien qui réalise l'essentiel de ses marges gr?ce à ces traitements, ils ne servent généralement à rien.
Comme en dentaire, n'hésitez pas à mettre en concurrence votre opticien s'il est trop cher. Les prix varient de 1 à 2,5 pour des équipements strictement identiques et le déplacement chez Carrefour ou à la Générale d'Optique peut s'avérer hautement rentable !
Source A.P.E.P.S
• Questions-Réponces.
Remboursements des frais de santé

J'ai besoin de faire réaliser une couronne par mon dentiste. Comment dois-je procéder pour connaître la part qui restera à ma charge ?

Avant d'engager des frais importants et pour connaître le montant de la part que vous aurez à payer :
- demandez à votre dentiste un devis détaillé comprenant l'estimation des dépenses et la cotation des actes;
- comparez les devis de plusieurs praticiens pour réduire vos dépenses;
- faites parvenir votre devis à votre assureur. En général vous aurez sous 24 heures les parts prises en charge par votre régime obligatoire, par l'assureur et par vous-même, selon le niveau de garantie choisi.

Je change d'adresse ...

Informez votre assureur de votre nouvelle adresse, au moyen d’une lettre, fax, ou par téléphone. 

Je dois entrer à l'hôpital, quelles sont les formalités pour éviter l'avance des frais ?

Vous devez faire une demande de prise en charge hospitalisation auprès de votre assureur qui paiera alors directement l'établissement hospitalier, en fonction des garanties souscrites.

Je viens de me rendre compte que la liaison NOEMIE avec ma caisse d'assurance maladie ne fonctionne plus !

Envoyez votre décompte à votre assureur avec une lettre expliquant que la liaison ne fonctionne plus. La situation devrait être rétablie rapidement.

Je suis garanti par un contrat en complémentaire santé et en prévoyance. Je viens de perdre mon emploi. Puis-je conserver mes garanties ?

En général, Vous pouvez bien évidemment conserver votre complémentaire santé et vos garanties décès. En revanche, vous devez suspendre ou résilier les garanties indemnités journalières et rente d'invalidité.

J'ai une complémentaire depuis 2 ans et je n'ai jamais acheté de lunettes. Ma vue ayant baissé il faut que j'en achète une paire. Puis-je cumuler les forfaits et plafonds figurant sur mon contrat ? En général, les forfaits et plafonds ne peuvent pas être reportés d'une année sur l'autre et ne sont pas cumulables. Ils sont valables une fois par bénéficiaire et par année en cours, cependant il y centaines compagnie d’assurance santé qui propose un forfait semestriel ou même un forfait par tranche de 2 ans.

Mon enfant vient d'avoir 20 ans. Mon contrat de complémentaire santé continue-t-il à le couvrir et jusqu'à quel âge.

En général, votre enfant restera assuré sur votre contrat sans aucune démarche de votre part. Il conservera les mêmes garanties et payera une cotisation enfant jusqu'au 31-12 de son 20ème anniversaire, puis une cotisation adulte au-delà, ce principe n’est pas valable pour certaines compagnies d’assurance santé qui exige un nouveau contrat.

J'ai souscrit l'option tiers-payant pharmaceutique. Quels documents dois-je présenter à mon pharmacien pour éviter de faire l'avance des frais.

Pour les départements ayant signés une convention, vous devez lui présenter :
- votre carte Santé.
- votre chéquier Santé.
- votre attestation d'ouverture de droits indiquant la période de garantie, fournie lors de votre souscription. Renouvelable par trimestre, semestre ou année (selon périodicité de règlement), elle est jointe à votre appel de cotisation ou envoyée par courrier séparé. N'oubliez pas de la découper et de la glisser dans votre chéquier Santé.

Suite à une hospitalisation dans une clinique conventionnée, j'ai eu la surprise de devoir payer des dépassements. Est-ce normal ?

Les remboursements des régimes obligatoires sont effectués sur la base d'un tarif conventionnel. Cependant, dans certains établissements conventionnés, des médecins (chirurgiens, anesthésistes, ...) peuvent appliquer des honoraires libres. Le remboursement du régime obligatoire est basé sur le tarif de convention. Pensez à demander ce qu'il en est à l'établissement ou au praticien, avant d'être hospitalisé. De très nombreuses complémentaires santé prévoient la prise en charge des dépassements d'honoraires, selon garanties choisies.

Je ne suis pas satisfait de mes garanties, puis-je en changer ?

Le mieux est de prendre contact avec votre assureur conseil qui, après analyse de vos besoins et de vos attentes, vous proposera la formule la mieux adaptée à votre situation personnelle.

Sélection médicale

Pour souscrire un contrat de prévoyance, le médecin de l'assureur me demande de réaliser des examens médicaux. Quelles seront les conséquences. ?

Après étude des résultats, la décision de l'assureur peut être :
- application du tarif normal,
- proposition d'aménagement de la cotisation de base par soit une surprime (vous êtes couvert et bénéficiez de l'ensemble des garanties de votre contrat à un prix plus élevé exprimé en % de votre cotisation de base), soit une exclusion (vous êtes couvert sauf pour un risque précis lié à vos antécédents), soit enfin une surprime et une exclusion.
Le médecin conseil peut refuser l'adhésion d'une personne (affection lourde). Dans la mesure où des garanties existent, votre assureur recherchera des solutions de remplacement en adéquation avec votre situation.

Je dois réaliser des examens médicaux pour souscrire un contrat de prévoyance. Où puis-je les 
réaliser ?

Vous pouvez réaliser vos examens auprès des praticiens de votre choix, proches de chez vous. De nombreux assureurs ont passé des accords avec des centres d'examens, permettant ainsi de gagner du temps et de ne pas avancer d'argent.

Qui prend en charge les examens médicaux demandés ?

Les dépenses engagées pour les formalités médicales demandées par l'assureur (sauf cas particuliers) vous sont remboursées. Certaines limites doivent cependant être respectées. Par exemple, pour un rapport médical, le remboursement est souvent (selon assureur) limité à 5 fois le tarif de convention d'une consultation. Pour obtenir le remboursement, il suffit de retourner vos feuilles de soins et notes d'honoraires à l'adresse de l'assurance.

Je souhaite connaître les motifs qui ont permis au médecin-conseil de se prononcer. Comment dois-je procéder ?

Il suffit de demander à votre médecin traitant d'en faire la demande par écrit au médecin conseil de l'assureur. Pour respecter le secret médical, en général l’information ne pourra être demandée par téléphone.

La modification du contrat

Je viens de déménager...

Il suffit d'indiquer votre nouvelle adresse à votre compagnie d'assurances, sans oublier une copie pour votre agent ou courtier.

Je change de banque ...

Envoyez à votre assureur un nouveau relevé d'identité bancaire ou postal ainsi qu'une nouvelle autorisation de prélèvement.

Je vais avoir un enfant. Quelles sont les formalités à accomplir pour lui faire bénéficier de ma complémentaire santé ? 

En général, il suffit d'envoyer, dans les deux mois suivant la naissance, un acte de naissance et l'enfant est assuré sans aucune formalité médicale.

Je viens de me marier. Quelles sont les formalités à accomplir pour inscrire mon conjoint sur ma complémentaire santé ?

En général, il suffit de transmettre, dans les deux mois suivant le mariage, un acte de mariage et le conjoint est assuré sans aucune formalité médicale.

Le règlement des cotisations

J'ai des difficultés passagères pour régler  mes cotisations. Dois-je demander une option moins élevée ? Puis-je bénéficier d'une aide ?

En général, vous pouvez bénéficier d'une aide. Si vous rencontrez des difficultés financières et que vous n'arrivez plus à faire face, l'association des assurés peut vous apporter une aide financière à travers sa commission sociale.

Je règle mes cotisations par prélèvement automatique et je change de compte bancaire.

Vous devez envoyer un nouveau relevé d'identité bancaire ou postal. En retour, vous recevrez une autorisation de prélèvement à retourner à votre banque. Attention, ne fermez pas votre compte avant que votre nouvelle autorisation soit prise en compte.

Je règle mes cotisations par chèque et je souhaite qu'elles soient directement prélevées sur mon compte.

Vous devez envoyer un courrier précisant  votre souhait et un relevé d'identité bancaire ou postal. En retour, vous recevrez une autorisation de prélèvement à retourner à votre banque.

Adhérent et travailleur indépendant (TNS), je ne bénéficie pas encore des avantages de la loi Madelin. Quelles formalités dois-je accomplir ?

Vous devez fournir une attestation de votre caisse maladie et de votre caisse vieillesse précisant que vous êtes à jour du versement de vos cotisations ainsi qu'un courrier précisant que vous souhaitez  un contrat en loi Madelin. A réception de votre demande, en général une étude sera faite sur les différentes possibilités que votre assureur est en mesure de vous offrir.

Le payeur peut-il être différent du souscripteur ?

Oui. Dans ce cas, il faut que l'autorisation de prélèvement soit complétée par la personne qui paiera les cotisations, accompagnée de son RIB ou RIP.

Quelles sont les conséquences pour non paiement des cotisations ?

En général, Vous recevrez tout d'abord différents courriers de rappel. 40 jours après l'envoi en recommandé de la mise en demeure, vous serez radié avec, pour conséquences, la suspension définitive de vos garanties et la mise en place d'une procédure contentieuse. Attention !  Des frais supplémentaires sont par ailleurs perçus :
- frais de rejet de prélèvement.
- frais de mise en demeure.

La résiliation du contrat

Quand puis-je résilier mon assurance ?

Normalement votre contrat peut être résilié tous les ans, à la date d'échéance principale, avec un préavis de 1,2 ou même 3 mois, par courrier recommandé. Les délais et préavis de résiliation sont en général indiqués aux conditions générales de votre contrat.

• La nouvelle reforme de la santé.

Le parcours de soins est entré en application le 1er janvier 2006. le nouveau parcours de soins coordonnés est devenu réalité. le médecin traitant est chargé d'orienter le patient dans le système de soins et de coordonner les consultations entre les professionnels de santé. Tout ce que vous devez savoir pour mieux vous soigner demain.
• Quels sont les objectifs de la réforme ?
• Quels sont les changements suite à la réforme santé ?
• Le Forfait 1 euro.
• Une franchise de 18 euros.
• La hausse du forfait hospitalier.
• Déremboursement des médicaments à SMR insuffisant.
• La promotion des médicaments génériques.
• Création des contrats responsables pour les complémentaires santés.
• Aide à la souscription.
• Le dispositif du médecin traitant.
• Les arrêts de travail sont davantage contrôlés.
• Dossier médical personnel.
• Une carte vitale personnalisée.
• Intérêt de la mutuelle de santé.
• Faut-il adhérer à une mutuelle complémentaire de santé ?
• Quels sont les objectifs de la réforme ?
La réforme de l’assurance maladie a trois objectifs majeurs : mieux coordonner les soins, responsabiliser le patient dans sa consommation de santé et définir le bon usage des médicaments. Pour coordonner les soins, deux nouveautés doivent être mises en place : l’obligation pour le patient d’avoir un médecin traitant déclaré et l’instauration d’un dossier médical personnel, consultable, au choix du patient, par tous les médecins qu’il est susceptible de rencontrer. Second objectif : responsabiliser le patient. Le forfait de 1 euro entre dans ce cadre, ainsi que le dépassement d’honoraires des spécialistes pour les patients ne seront pas passés par la case "médecin traitant". Les autres mesures tendent à diminuer les abus : une carte vitale avec photo et des arrêts de travail plus contrôlés. Troisième objectif : le meilleur usage des médicaments qui passe entre autres par la promotion des génériques.
• Quels sont les changements suite à la réforme santé ?
La réforme santé est destinée à organiser les rapports entre :
 •  Les médecins généralistes.
 •  Les médecins spécialistes.
 •  Les Caisses primaire d'Assurance Maladie (Sécurité Sociale).  
Les changements suite à la réforme santé:
 •  Concernent toutes les personnes de 16 ans et plus.
 •  Modifient les tarifs de consultations.
 •  Modifient le parcours de soins coordonnés, autour d'un seul médecin traitant.
• Le Forfait 1 euro.
Depuis le 1er janvier 2005, les patients doivent payer un forfait de 1 euro à chaque consultation et acte médical. Ce forfait concerne les consultations de généraliste ou spécialiste et les examens de radiologie ou biologie. Cet effort est limité à 50 euros par an et par personne et ne concerne pas les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, les bénéficiaires de l'Aide médicale de l'Etat.
Ce forfait ne doit pas être pris en charge par les complémentaires pour rester solidaires et responsables.

• Une franchise de 18 euros
Contre l'avis de la Mutualité française et bon nombre de partenaires sociaux, une franchise de 18 euros a été instaurée depuis le 1er janvier 2006 pour les actes médicaux d’un montant égal ou supérieur à 91 euros, qu’ils soient pratiqués en ville ou à l’hôpital. Ces actes étaient auparavant remboursés à 100 % par la Sécurité sociale.

• La hausse du forfait hospitalier
Ce forfait est censé couvrir les frais quotidiens d'hébergement et d'entretien et n’est pas remboursé par l’assurance maladie. Le 1er janvier 2006, il a été augmenté de 1 euro. Il passera de 15 euros aujourd'hui à 16 euros en 2007.

• Déremboursement des médicaments à SMR insuffisant
Depuis le 1er mars 2006, 152 médicaments ne sont plus remboursés par la Sécurité sociale : le service médical rendu (SMR) est trop insuffisant pour justifier une prise en charge, selon la Haute Autorité de santé (HAS).
Consultez la liste des 156 médicaments déremboursés sur le site Internet de la Haute autorité de santé : http://www.has-sante.fr/

• La promotion des médicaments génériques
La France est en retard en ce qui concerne l’utilisation des médicaments génériques. Seules 13% des boîtes vendues sont des génériques. L'objectif du gouvernement est de rattraper ce retard en autorisant leur mise plus rapide sur le marché, en les rendant plus attractifs par des baisses de prix et en encourageant les pharmaciens à les distribuer. Le but est de procurer à l'horizon 2007 plus d'un milliard d'euros d'économies annuelles pour l'Assurance maladie.
• Création des contrats responsables pour les complémentaires santé
Les contrats responsables sont en vigueur depuis le 1er janvier 2006. Ce nouveau type de garanties complémentaires a été instauré afin d'accompagner le dispositif du médecin traitant. Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions :
Ils doivent comporter des garanties de prise charge des prestations et prescriptions réalisées dans le cadre du parcours de soins.
Ainsi, les consultations du médecin traitant doivent être prises en charge à 100% du tarif de la sécurité sociale.
Les médicaments à vignette blanche et les actes de biologie prescrits dans le cadre du parcours de soins devront être remboursés à hauteur au moins de 95% du tarif de la sécurité sociale.
Les contrats responsables doivent également prendre en charge « au moins » deux prestations de prévention, considérées comme prioritaires. La Haute Autorité de Santé a fixé une liste de ces prestations. Cette liste comprend par exemple le remboursement d’un détartrage annuel complet ou la prise en charge de vaccinations.
En revanche, les dépassements et majorations liées au non-respect du parcours de soins ne pourront pas être pris en charge par les contrats responsables.
Les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes lorsqu'ils sont consultés directement, sans passer par le médecin traitant, ne seront pas pris en charge par les organismes complémentaires et resteront à la charge du patient dans la limite de 8 euros par consultation.
Les contrats responsables ne pourront pas non plus prendre en charge le ticket modérateur supplémentaire payé par l'assuré, lorsque ce dernier consulte sans prescription de son médecin traitant.
La prise en charge du forfait de 1 euro, instauré au 1er janvier 2005, est également exclue.
• Aide à la souscription
Les personnes dont les revenus ne dépassent pas de plus de 15 % le seuil de ressources de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire (soit un revenu mensuel inférieur à 587,16 euros pour une personne seule) bénéficient d’une aide à la souscription d’une complémentaire santé. Son montant varie en fonction de l’âge : 100 euros pour les moins de 25 ans, 200 euros pour les personnes âgées de 25 à 59 ans et 400 euros à partir de 60 ans.
• Le dispositif du médecin traitant
Clé de voûte de la réforme de l'assurance maladie, le dispositif du médecin traitant est en vigueur depuis le 1er janvier 2005. Chaque assuré doit choisir un médecin traitant pour bénéficier du meilleur taux de remboursement par la Sécurité sociale. Il peut s’agir soit d’un généraliste, d’un médecin hospitalier ou d’un médecin d’un centre de santé, soit d’un spécialiste. Le médecin traitant coordonne les soins de son patient et se charge de l’adresser à un autre médecin s’il le faut.
• Les arrêts de travail sont davantage contrôlés
Votre médecin doit indiquer le motif sur la feuille d’arrêt de travail. Vous et votre médecin êtes susceptibles d’être contrôlés. A partir du 1er janvier 2005, les personnes refusant ces contrôles verront leurs indemnités suspendues.
• Dossier médical personnel
Chaque patient de plus de 16 ans devrait disposer, en 2007, d’un “dossier médical personnel ” informatisé et sécurisé. Le médecin pourra consulter et mettre à jour le dossier de son patient via sa carte Vitale. Ce dossier sera rempli à chaque acte médical ou consultation en ville ou à l’hôpital. Il doit permettre une mise en commun des informations, un meilleur suivi des patients et éviter de multiplier les examens. Les assurés qui ne voudront pas donner accès à leur dossier médical seront pénalisés par une baisse du taux de remboursement de la Sécurité sociale. Cette baisse ne pourra pas être prise en charge par les complémentaires.
• Une carte vitale personnalisée
Une nouvelle carte vitale devrait être adressée à chaque assuré par la caisse d’assurance maladie à l’horizon 2007-2008. Si celle-ci a toujours pour objectif d’attester des droits de l’assuré aux remboursements, elle sera aussi utilisée pour permettre au médecin d'accéder au dossier médical du patient. Cette carte, qui devrait limiter les fraudes, sera personnalisée avec une photo d’identité de l’assuré.
Source : http://www.mutualite.fr et http://www.sante.gouv.fr.
• Intérêt de la mutuelle de santé.
La sécurité sociale ne rembourse que partiellement les soins et les médicaments. En effet, sur un tarif conventionné TC (accord entre les médecins et la sécurité sociale), une part non négligeable appelée ticket modérateur est à la charge du patient.
Ce ticket modérateur (TM) existe pour les visites chez les médecins, mais aussi pour les hospitalisations, les médicaments, les analyses médicales, les auxiliaires médicaux, etc...
C'est ici que la mutuelle complémentaire de santé intervient : selon l'option choisie, la mutuelle rembourse la part du TM plus éventuellement tout ou partie du dépassement du TC.
La mutuelle de santé peut rendre aussi d'autres services, comme le tiers payant. Celui-ci vous permettra en effet de ne pas faire l'avance du remboursement de la mutuelle de santé puisque celle-ci remboursera directement le pharmacien ou l'hôpital. Les formules proposées par les mutuelles complémentaires se distinguent par leur taux de remboursement, mais aussi par leur délai de remboursement, leur éventuel questionnaire de santé, le délai de prise d'effet de la garantie.
• Faut-il adhérer à une mutuelle complémentaire de santé ?
La réponse est bien évidemment oui, personne n'est à l'abri d'un problème de santé ou d'un accident. Et les sommes d'argent que vous auriez à rembourser peuvent s'avérer être extrêmement élevées.
Les mutuelles sont avant tout régies par un principe de solidarité : les personnes en bonne santé aidant les personnes malades.
Avant de souscrire à une mutuelle de santé, vérifiez que vous-même ou votre conjoint n'est pas déjà couvert par une mutuelle d'entreprise, plus avantageuse en terme de cotisation. Et il ne sert à rien d'en cumuler plusieurs...
Enfin, si vous avez déjà une mutuelle complémentaire, vérifiez bien que tous les membres de votre famille sont couverts par celle-ci, que vous n'avez pas oublié par exemple de déclarer le petit dernier. A savoir, il vaut mieux en général n'avoir qu'une seule mutuelle santé pour toute la famille plutôt que d'avoir chacun la sienne : les cotisations seront moins importantes.
• Assurances ou mutuelles.
Face à la concurrence des compagnies d’assurances, les mutuelles, opérateurs traditionnels dans le domaine de la prévoyance et de la santé, affichent leurs principes de solidarité sur le plan des prestations, les différences entre les frères ennemis ont pourtant tendance à s’estomper.

« Combien ma mutuelle va-t-elle me rembourser ? ».Tout le monde a entendu cette phrase. Dans le langage courant, le mot « mutuelle » est en effet devenu synonyme d’assurance complémentaire santé.

• Les « forces » en présence

En réalité, trois types d’organisme se proposent de couvrir les dépenses de santé :

    • Les « mutuelles », régies par le code de la mutualité ;
    • Les sociétés d’assurances, régies par le code des assurances ;
    • Et enfin les institutions de prévoyance, régies par le code de la Sécurité sociale

ou par le code rural. Gérées paritairement par les employeurs et les syndicats, ces dernières sont surtout présentes sur le marché des contrats collectifs d’entreprise.

Mais, dans la pratique, il n’est pas toujours facile de savoir à quel type de prestataire on a affaire : parmi les entreprises d’assurances régies par le code des assurances, coexistent en effet des compagnies d’assurances au sens strict du terme (Axa, AGF, ect.)

et des sociétés d’assurance mutuelles (Macif, Mutuelles du Mans assurances, ect.) qui ont un statut de sociétés civiles et n’ont donc pas vocation à rémunérer un capital.

La comparaison entre

les prestations et les prix
proposée par les assureurs
et les mutuelles est véritable
casse-tête.

Les holdings qui réunissent en leur sein des sociétés de statut différents augmentent encor la confusion. Ainsi, Maaf Santé est une mutuelle régie par le code de la mutualité alors qu’elle fait partie du Groupe Maaf assurances auto et multirisques habitation, notamment, sont régies par le code des assurances.

Par ailleurs, beaucoup d’institutions de prévoyance (Médéric, Malakoff, Apicil…) ont créé des structures mutualistes captives qui n’ont en réalité qu’un rapport lointain avec la Mutualité historique.*

• Un idéal de solidarité

Mais, au fait, quelle différence y a-t-il pour le consommateur entre les compagnies d’assurances et les mutuelles proprement dites ? Le service sera-t-il le même selon que l’on s’adresse à des sociétés commerciales capitalistique ou à d’autres adoptant la forme associative ?

Contrairement aux compagnies d’assurances, les mutuelles, sont en effet des organismes à but non lucratif.

A l’origine, elles regroupaient des individus d’une même catégorie socioprofessionnelle, selon des principes d’entraide hérités des corporations du Moyen Age.

En toute logique, les mutuelles
ne devraient pas, à l’inverse des
assureurs, « faire du lucratif ».
La réalité est parfois toute autre
• Loi madelin.

La loi Madelin permet aux travailleurs non salariés de déduire de leur bénéfice le montant des cotisations au titre de la santé, de la retraite et de la prévoyance. Pour l’année 2006, le plafond global a été fixé à 47 223 euros. Dans ce cadre la limite de déductibilité fiscale au titre de la prévoyance est de 7 456 euros en 2006.
• Loi chatel.

Depuis l'entrée en vigueur de la loi Chatel, les prestataires de services doivent informer les consommateurs " au plus tôt trois mois et au plus tard un mois " avant la date limite de résiliation, de la possibilité de ne pas reconduire le contrat. Si cette information ne leur est pas communiquée dans ce délai, ils peuvent mettre un terme au contrat sans pénalités, à compter de la date de reconduction.
En matière de contrats d'assurances, l'assureur doit désormais rappeler la date limite de résiliation du contrat lors de l'envoi de son tarif (l'avis d'échéance). Si cet avis d'échéance est reçu moins de 15 jours avant la fin de la période de résiliation, ou après cette date, l'assureur doit prévenir l'assuré qu'il dispose d'un délai de 20 jours à compter de la date d'envoi de l'avis pour mettre fin à son contrat. Pour la date d'envoi, le cachet de la Poste fait foi.
Si ces dispositions ne sont pas respectées, l'assuré peut mettre un terme au contrat sans pénalités, à tout moment à compter de la date de reconduction, par lettre recommandée à l'assureur. La résiliation prendra effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la Poste. Dans ce cas de figure, l'assuré devra payer sa prime d'assurance pour la période allant de la date de reconduction à la date de résiliation. Si l'assuré a déjà payé une somme supérieure, l'assureur a l'obligation de le rembourser dans les 30 jours suivant sa résiliation. S'il ne le fait pas dans cette période de temps, il devra verser en plus des intérêts.
La loi Chatel ne concerne que les contrats à tacite reconduction couvrant les personnes physiques, en dehors de leurs activités professionnelles. Elle n'est pas applicable aux assurances vie ou décès et aux contrats groupe.
 
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