Dans le cadre d´un contrat d´assurance souscrit par un groupe (contrat dassurance collective ou contrat groupe ouvert), l´adhésion est la démarche par laquelle le membre du groupe (salari d'une entreprise, membre dune association) demande bénficier du contrat dassurance. Dans le cadre d´un contrat d´assurance groupe ouvert, l´adhésion est une démarche individuelle et facultative ; dans le cadre d'un contrat d´dassurance collective, linverse, l´adhésion peut être rendue obligatoire.
NB : On ne parle pas d'adhésion en assurance individuelle mais plutôt de prise d´assurance ou de conclusion d´un contrat (l´assur est alors preneur d´assurance).

Evénement dont la réalisation ou la date de réalisation est incertaine. L´objet d´une assurance est de garantir la réalisation d´une prestation en cas de réalisation d´un aléa.

Garantie d´une prise en charge des frais lisé la ralisation d´un aléa qui est la maladie, c´est--dire une alétration de la santé y compris la suite d´un accident.

Notion propre la Scurité sociale. Personne versant des cotisations la Scurité sociale et bénficiant, avec ses ayants droits des prestations de la Scurité sociale. L´Assur social est notamment identifié par son numéro d´immatriculation.

Est appele base de remboursement, le prix sur lequel se base la Sécurité Sociale pour effectuer le remboursement d´un acte.
Exemple : Consultation dont le tarif de convention est de 17,53 .

Document papier ou support l´ectronique par lequel l´individu effectue sa demande d´adhésion (cas dun contrat collectif ou groupe ouvert) ou sa demande de prise d´assurance (cas dun contrat individuel).

Attestation de fin de contrat dlivre par la Mutuelle ou l´assureur précèdent (sur simple demande cérite).

Somme verser pour bénficier d´une assurance. Les cotisations sont calcules pour pouvoir faire face au coté des sinistres survenus dans l´année et tous les frais (d´acquisition, de gestion, dencaissement) expossé par l´organisme assureur.

Date l´aquelle le contrat prend fin ou peut tre renouvel.

Date de commencement de l´assurance / du contrat. Cette date peut être diffrente de la date de signature du contrat.

Période séparant la date de commencement de l´adhésion ou de la prise d´assurance de la date de prise d´effet des (ou de certaines) garanties.

Document papier ou support l´ectronique (feuille de soins lectronique, FSE) prouvant l´accomplissement d´un acte médical et de sa facturation.

Montant forfaitaire par journée d´hospitalisation réglé par toute personne hospitalisée en établissement hospitalier. Ce forfait n´est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Il est actuellement de 10,6 euros.

Frais médicaux réellement engagés par l´assur.
Le remboursement complmentaire ajout au remboursement de la Sécurité sociale ne peut en aucun cas excéder les frais réellement engagés.

Séjour d´au moins 24 heures dans un établissement hospitalier.

Indemnité forfaitaire par jour verse par l´organisme assureur lorsque l´assur est en arrêté de travail pour incapacité temporaire de travail et cesse de percevoir tout ou partie de son salaire.
L´assurance maladie verse au titre des indemnités journalires maladie une fraction du gain journalier de base.
Le gain journalier est calculé sur la base du salaire brut limité au plafond de Sécurité sociale et en fonction de la priodicité de la paie.
Le versement de lindemnité journalire est subordonné l´ouverture des droits aux prestations de l´assurance maladie de la Sécurité sociale et l´expiration d´une période de franchise variable selon les conditions contractuelles.
Le délai de franchise retenu par l´assurance maladie est inexistant en cas d´accident du travail ou de maladie professionnelle ; il est de trois jours dans tous les autres cas.
Lindemnité cesse d´être due l´orsque l´arrté de travail prend fin, l´orsqu´il n´est plus médicalement justifié ou l´orsque l´état de santé de l´assuré lui permet de reprendre son travail (même si la reprise n´est pas effective).
La durée maximale de la période pendant l´aquelle lindemnité journalire peut être servie est fixe trois ans.

Norme Ouverte d´Echange pour la Maladie avec les Intervenants.
NOEMIE est la norme d´échange de données informatiques utilisée par ASSURNET, système de télétransmission des informations entre les Caisses Primaires d´Assurance Maladie et les organismes complémentaires des assurs. Les informations transmises concernent les remboursements versés (montant, date, acte), les mises à jours des bénéficiaires, les anomalies.

Mutuelle ayant conclu une convention avec la Caisse Maladie Régionale de lAMPI pour la gestion de l´assurance maladie des Professions Indpendantes. La SMIP fait partie de ces organismes conventionnés, pour la région Poitou-Charentes. A ce titre, elle assure la gestion du régime obligatoire des artisans et commerants.

Montant déterminé chaque année par la Sécurité sociale et servant calculer le montant maximal de certaines prestations verses par cet organisme.
Valeur du plafond annuel en 2002 : 28 224 euros
Exemple : Le montant maximal de lindemnité journalire est égal 1/720me du plafond annuel de la Sécurité sociale en vigueur le jour de l´arrêt de travail.
Lorsque les montants de remboursement de la Sécurité sociale sont particulirement faibles, les assureurs sant préfèrent souvent exprimer les montants de remboursement de leurs garanties en pourcentage du plafond mensuel.
PMSS (mensuel) PASS (annuel)
Exemple : cest le cas notamment en optique pour le remboursement des verres et de la monture.

Délai que doit observer le signataire qui d´sire résilier le contrat entre le moment de l´avertissement et la date d´effet de la résiliation.

Engagement de l´organisme (assureur, assurance maladie) payer au bénficiaire du contrat tout ou partie du coté de la réalisation du risque assuré par le contrat.
La prise en charge peut être indemnitaire ou forfaitaire.
La prise en charge peut être effectuée en amont (avant que l´assur navance les frais) ou en aval (il s´agit alors d´un remboursement).

Régime élégal franais de couverture sociale auquel est obligatoirement affilié le bénficiaire.
Ensemble des régles de prise en charge de la Sécurité sociale au titre de l´assurance maladie.
On distingue quatre régimes principaux correspondant quatre catgories diffrentes d´assurs sociaux :
- le régime général qui est destin tous les salaris des secteurs public et privé, aux bénéficiaires de la CMU, aux praticiens conventionns, aux artistes peintres, aux chômeurs, aux handicaps, etc. ;
- le régime des travailleurs non salaris non agricoles (TNS) qui est destin aux personnes des professions artisanales, industrielles, commerantes, librales ;
- le régime d´Alsace Moselle qui remplace le régime général dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
- le régime agricole qui est destin aux salaris agricoles et exploitants.

Organisme national régi par le gouvernement et chargé d´offrir tous les citoyens et leurs ayants droit des garanties minimales de prise en charge des frais mdicaux.

Tarif de Responsabilité applicable aux actes ralissé par des professionnels de santé ou établissements non conventionns. Le tarif d´autorit est très nettement inférieur au Tarif de convention.

Tarif de Responsabilit applicable aux actes ralissé par des professionnels de santé ou établissements conventionns.

Tarif des actes médicaux partir d´uquel est calculé le montant remboursé par la Sécurité sociale. Cest donc le montant maximum que (la Sécurité sociale) est prête payer pour le remboursement d´un acte quelle reconnait (dans le cas d´une prise en charge 100%). La Sécurité sociale n´en rembourse en régle générale qu´une fraction, la fraction non rembourse tant le ticket modrateur.

Seuls les actes appartenant la NGAP disposent d´un tarif de responsabilité. Ce tarif est le produit du coefficient et de la valeur de la lettre cél associs l´acte. Le tarif de responsabilité ne correspond pas toujours aux prix réellement pratiqués par les professionnels de santé.

La télétransmission est un systme de transmission directe des données informatiques entre le régime d´obligation et la mutuelle. Ce système vite aux adhérents d´envoyer leurs décomptes la SMIP. Ainsi, les remboursements sont plus rapides.

Cest ce qui reste la charge de l´assur social. C´est donc l´écart entre le tarif de convention et le montant rembours par la Sécurité Sociale. C´est ce qui n'a pas été remboursé par la Sécurité Sociale et qui peut faire l´objet d´un remboursement complémentaire grâce une complmentaire maladie (une "mutuelle").

L´assur(e) n´a pas faire l´avance des frais. La caisse régle directement au "tiers" les prestations dues.

TNS (ou Professionnel Indpendant), ces termes recouvrent l´ensemble des artisans, commerants et professions librales.

Carte microprocesseur, dite carte puce , de la taille d´une carte bancaire et pouvant contenir environ 8 pages de texte.

Gratuite, elle remplace la traditionnelle carte en papier de l´assur social. Elle permet au Professionnel de Santé de prendre en compte immédiatement les droits de l´assur et de créer une Feuille de Soins Electronique lors d´une consultation par exemple. La Carte Vitale est le principal outil du nouveau système de remboursement des soins de santé mis en place partir de 1998, sur linitiative de la Caisse Nationale d´Assurance Maladie.

Cette carte puce, qui a pour finalité de remplacer la traditionnelle carte papier de l´assur social, contient comme cette dernéire, toutes les données administratives relatives l´assur social et ses ayants droit. Présente au Professionnel de santé (médecins, pharmaciens,).

La Carte Vitale permet ce dernier de prendre en compte immdiatement les droits de l´assur et de créer une feuille de soins électronique.

Cette feuille de soins est ensuite transmise la Caisse d´Assurance Maladie. Les remboursements des soins sont donc plus sérs et plus rapides.