Le parcours de soins est entré en application le 1er janvier 2006. le nouveau parcours de soins coordonnés est devenu réalité. le médecin traitant est chargé d'orienter le patient dans le système de soins et de coordonner les consultations entre les professionnels de santé. Tout ce que vous devez savoir pour mieux vous soigner demain. |
• Quels sont les objectifs de la réforme ?
• Quels sont les changements suite à la réforme santé ?
• Le Forfait 1 euro.
• Une franchise de 18 euros.
• La hausse du forfait hospitalier.
• Déremboursement des médicaments à SMR insuffisant.
• La promotion des médicaments génériques.
• Création des contrats responsables pour les complémentaires santés.
• Aide à la souscription.
• Le dispositif du médecin traitant.
• Les arrêts de travail sont davantage contrôlés.
• Dossier médical personnel.
• Une carte vitale personnalisée.
• Intérêt de la mutuelle de santé.
• Faut-il adhérer à une mutuelle complémentaire de santé ? |
• Quels sont les objectifs de la réforme ? |
La réforme de l’assurance maladie a trois objectifs majeurs : mieux coordonner les soins, responsabiliser le patient dans sa consommation de santé et définir le bon usage des médicaments. Pour coordonner les soins, deux nouveautés doivent être mises en place : l’obligation pour le patient d’avoir un médecin traitant déclaré et l’instauration d’un dossier médical personnel, consultable, au choix du patient, par tous les médecins qu’il est susceptible de rencontrer. Second objectif : responsabiliser le patient. Le forfait de 1 euro entre dans ce cadre, ainsi que le dépassement d’honoraires des spécialistes pour les patients ne seront pas passés par la case "médecin traitant". Les autres mesures tendent à diminuer les abus : une carte vitale avec photo et des arrêts de travail plus contrôlés. Troisième objectif : le meilleur usage des médicaments qui passe entre autres par la promotion des génériques. |
• Quels sont les changements suite à la réforme santé ? |
La réforme santé est destinée à organiser les rapports entre :
• Les médecins généralistes.
• Les médecins spécialistes.
• Les Caisses primaire d'Assurance Maladie (Sécurité Sociale).
Les changements suite à la réforme santé:
• Concernent toutes les personnes de 16 ans et plus.
• Modifient les tarifs de consultations.
• Modifient le parcours de soins coordonnés, autour d'un seul médecin traitant. |
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Depuis le 1er janvier 2005, les patients doivent payer un forfait de 1 euro à chaque consultation et acte médical. Ce forfait concerne les consultations de généraliste ou spécialiste et les examens de radiologie ou biologie. Cet effort est limité à 50 euros par an et par personne et ne concerne pas les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, les bénéficiaires de l'Aide médicale de l'Etat.
Ce forfait ne doit pas être pris en charge par les complémentaires pour rester solidaires et responsables. |
• Une franchise de 18 euros |
Contre l'avis de la Mutualité française et bon nombre de partenaires sociaux, une franchise de 18 euros a été instaurée depuis le 1er janvier 2006 pour les actes médicaux d’un montant égal ou supérieur à 91 euros, qu’ils soient pratiqués en ville ou à l’hôpital. Ces actes étaient auparavant remboursés à 100 % par la Sécurité sociale. |
• La hausse du forfait hospitalier |
Ce forfait est censé couvrir les frais quotidiens d'hébergement et d'entretien et n’est pas remboursé par l’assurance maladie. Le 1er janvier 2006, il a été augmenté de 1 euro. Il passera de 15 euros aujourd'hui à 16 euros en 2007. |
• Déremboursement des médicaments à SMR insuffisant |
Depuis le 1er mars 2006, 152 médicaments ne sont plus remboursés par la Sécurité sociale : le service médical rendu (SMR) est trop insuffisant pour justifier une prise en charge, selon la Haute Autorité de santé (HAS).
Consultez la liste des 156 médicaments déremboursés sur le site Internet de la Haute autorité de santé : http://www.has-sante.fr/ |
• La promotion des médicaments génériques |
| La France est en retard en ce qui concerne l’utilisation des médicaments génériques. Seules 13% des boîtes vendues sont des génériques. L'objectif du gouvernement est de rattraper ce retard en autorisant leur mise plus rapide sur le marché, en les rendant plus attractifs par des baisses de prix et en encourageant les pharmaciens à les distribuer. Le but est de procurer à l'horizon 2007 plus d'un milliard d'euros d'économies annuelles pour l'Assurance maladie. |
| • Création des contrats responsables pour les complémentaires santé |
Les contrats responsables sont en vigueur depuis le 1er janvier 2006. Ce nouveau type de garanties complémentaires a été instauré afin d'accompagner le dispositif du médecin traitant. Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions :
Ils doivent comporter des garanties de prise charge des prestations et prescriptions réalisées dans le cadre du parcours de soins.
Ainsi, les consultations du médecin traitant doivent être prises en charge à 100% du tarif de la sécurité sociale.
Les médicaments à vignette blanche et les actes de biologie prescrits dans le cadre du parcours de soins devront être remboursés à hauteur au moins de 95% du tarif de la sécurité sociale.
Les contrats responsables doivent également prendre en charge « au moins » deux prestations de prévention, considérées comme prioritaires. La Haute Autorité de Santé a fixé une liste de ces prestations. Cette liste comprend par exemple le remboursement d’un détartrage annuel complet ou la prise en charge de vaccinations.
En revanche, les dépassements et majorations liées au non-respect du parcours de soins ne pourront pas être pris en charge par les contrats responsables.
Les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes lorsqu'ils sont consultés directement, sans passer par le médecin traitant, ne seront pas pris en charge par les organismes complémentaires et resteront à la charge du patient dans la limite de 8 euros par consultation.
Les contrats responsables ne pourront pas non plus prendre en charge le ticket modérateur supplémentaire payé par l'assuré, lorsque ce dernier consulte sans prescription de son médecin traitant.
La prise en charge du forfait de 1 euro, instauré au 1er janvier 2005, est également exclue. |
| • Aide à la souscription |
| Les personnes dont les revenus ne dépassent pas de plus de 15 % le seuil de ressources de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire (soit un revenu mensuel inférieur à 587,16 euros pour une personne seule) bénéficient d’une aide à la souscription d’une complémentaire santé. Son montant varie en fonction de l’âge : 100 euros pour les moins de 25 ans, 200 euros pour les personnes âgées de 25 à 59 ans et 400 euros à partir de 60 ans. |
| • Le dispositif du médecin traitant |
| Clé de voûte de la réforme de l'assurance maladie, le dispositif du médecin traitant est en vigueur depuis le 1er janvier 2005. Chaque assuré doit choisir un médecin traitant pour bénéficier du meilleur taux de remboursement par la Sécurité sociale. Il peut s’agir soit d’un généraliste, d’un médecin hospitalier ou d’un médecin d’un centre de santé, soit d’un spécialiste. Le médecin traitant coordonne les soins de son patient et se charge de l’adresser à un autre médecin s’il le faut. |
| • Les arrêts de travail sont davantage contrôlés |
| Votre médecin doit indiquer le motif sur la feuille d’arrêt de travail. Vous et votre médecin êtes susceptibles d’être contrôlés. A partir du 1er janvier 2005, les personnes refusant ces contrôles verront leurs indemnités suspendues. |
| • Dossier médical personnel |
| Chaque patient de plus de 16 ans devrait disposer, en 2007, d’un “dossier médical personnel ” informatisé et sécurisé. Le médecin pourra consulter et mettre à jour le dossier de son patient via sa carte Vitale. Ce dossier sera rempli à chaque acte médical ou consultation en ville ou à l’hôpital. Il doit permettre une mise en commun des informations, un meilleur suivi des patients et éviter de multiplier les examens. Les assurés qui ne voudront pas donner accès à leur dossier médical seront pénalisés par une baisse du taux de remboursement de la Sécurité sociale. Cette baisse ne pourra pas être prise en charge par les complémentaires. |
| • Une carte vitale personnalisée |
Une nouvelle carte vitale devrait être adressée à chaque assuré par la caisse d’assurance maladie à l’horizon 2007-2008. Si celle-ci a toujours pour objectif d’attester des droits de l’assuré aux remboursements, elle sera aussi utilisée pour permettre au médecin d'accéder au dossier médical du patient. Cette carte, qui devrait limiter les fraudes, sera personnalisée avec une photo d’identité de l’assuré.
Source : http://www.mutualite.fr et http://www.sante.gouv.fr. |
| • Intérêt de la mutuelle de santé. |
La sécurité sociale ne rembourse que partiellement les soins et les médicaments. En effet, sur un tarif conventionné TC (accord entre les médecins et la sécurité sociale), une part non négligeable appelée ticket modérateur est à la charge du patient.
Ce ticket modérateur (TM) existe pour les visites chez les médecins, mais aussi pour les hospitalisations, les médicaments, les analyses médicales, les auxiliaires médicaux, etc...
C'est ici que la mutuelle complémentaire de santé intervient : selon l'option choisie, la mutuelle rembourse la part du TM plus éventuellement tout ou partie du dépassement du TC.
La mutuelle de santé peut rendre aussi d'autres services, comme le tiers payant. Celui-ci vous permettra en effet de ne pas faire l'avance du remboursement de la mutuelle de santé puisque celle-ci remboursera directement le pharmacien ou l'hôpital. Les formules proposées par les mutuelles complémentaires se distinguent par leur taux de remboursement, mais aussi par leur délai de remboursement, leur éventuel questionnaire de santé, le délai de prise d'effet de la garantie. |
| • Faut-il adhérer à une mutuelle complémentaire de santé ? |
La réponse est bien évidemment oui, personne n'est à l'abri d'un problème de santé ou d'un accident. Et les sommes d'argent que vous auriez à rembourser peuvent s'avérer être extrêmement élevées.
Les mutuelles sont avant tout régies par un principe de solidarité : les personnes en bonne santé aidant les personnes malades.
Avant de souscrire à une mutuelle de santé, vérifiez que vous-même ou votre conjoint n'est pas déjà couvert par une mutuelle d'entreprise, plus avantageuse en terme de cotisation. Et il ne sert à rien d'en cumuler plusieurs...
Enfin, si vous avez déjà une mutuelle complémentaire, vérifiez bien que tous les membres de votre famille sont couverts par celle-ci, que vous n'avez pas oublié par exemple de déclarer le petit dernier. A savoir, il vaut mieux en général n'avoir qu'une seule mutuelle santé pour toute la famille plutôt que d'avoir chacun la sienne : les cotisations seront moins importantes. |
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